资料来源：台湾医界 2005,7月,第48卷第7期涂醒哲--------------------------------------------------------------------------------
台湾医界，十年来在健保制度下，可说是饱受摧残，尤其在健保局推出总额给付制，把财务控管的责任推给医界后，更是乱象丛生。大家都知道其理由在于健保局只愿意释出责任，而不愿意释出权利，明知可能各医院间会互相猜忌，造成冲量，点值下降的后果，但未能同时推出适当的配套措施，使得各医院的点值一降再降，甚至发生反而要缴钱回健保局的荒谬情事。据估计，光是医院总额制执行下来，已有几百亿的损失，也怪不得医界要走上街头，发出怒 吼。
但抗争有用吗？虽然政府可以善意打销呆帐，来补偿健保局不负责任所产生的损失，但是若原有的机制不变，未来点值只有继续下降的份，难道医界每隔一段时间就要再走上街头一次吗？医界如果不合作，让健保局看破手脚，必然予取予求。而最懂医疗生态，最懂医疗行为的医界，自己若不能提出有效的因应之道，自己不愿用心架构一个对医师、对民众最有利的医疗环境，反而去要求比自己外行的健保局来替自己规划，不但缘木求鱼，恐怕请鬼提药单，这几年医疗行为扭曲，医疗生态败坏的历史会再重演，更形加剧。
现在是医界好好坐下来，解决自己事情的历史关键时刻，不再和解，难以共生，不发挥创意爱心，只好继续沉沦。医界首先要确立自己的事自己管，只要团结，卫生署及健保局甚至立法院都会听我们的；如果再吵吵闹闹，又提不出可行之道，只好继续任人摆布。台湾医界自己推不出医政处长，只好由师大卫教系出身的人来主管医政。台湾医界自己不愿意支持或推举医界人士来担任健保局总经理，目前这些健保现象 (乱象)，难道医界自己没有责任吗？难道要这样继续下去吗？
总额支付制度在目前的社会环境下，是不能改变了，人民能投资多少钱在健康照护上，总有一定的数额。要增加总额，不是不可以，只要讲出道理，人民会乐于增加对健康的投资。但一旦决定，每年还是一个总额，医界还是要想一个办法，在该总额下大家如何分配，才能提升自己生活品质及专业尊严，以及提供人民最好的健康照护品质。
总额的增加，需要提出合理的公式，比如说将全世界各先进国家，在国民平均所得 (GDP) 等同台湾目前的水准 (如14,000美金) 时，其花在医疗健康上的比例为何？随着 GDP 的成长，各先进国家的成长率为何，再参考各国该年的年龄、疾病分布，目前及未来世界医疗进步预估，台湾人口老化预估，台湾未来 GDP 成长预估。将这些量化数据准备清楚，医界就可以和人民 (消费者) 坐下来好好协商，以先进国家的成长率作参考，定出一个每年合理的总额及每年合理的增加幅度。不要像现在费协会，大家只会讨价还价，充满不信任的情绪。
我们应该向英国学习，他们痛定思痛，医界和民众和解共生。他们提出一个五年 (到公元 2010 年) 增加健保开销二倍，逐年递增的计划，大家合作，一齐追求更好的医疗品质。当然，英国健保改革能成功的前题，决不只是增加保费的设计，其如何达到医疗品质提升的给付制度，才是人民认同的精髓。
在此医界面临危急存亡，在此健保局已穷途末路之际，如何柳暗花明又一村，在在需要医界共同的参与，共同地关心。以下我要提的是一个在总额支付的架构下，如何不要让点值继续因恶斗而下降，反而因和解而增加的方法。最好点值不但回到 1、更增加到 1.05，则省下来的成本及实际净所得的增加将达数百亿元；医师的尊严，人民的健康也会因而提高。常受垢病的药价黑洞、不愿转诊、病人成为人球…等等诸多对医界的不良效应及误解也将迎刃而解。
我把这套制度将之为医师品质责任制 (physician quality responsibility system, PQRS)。其基本策略为 FFC＋FP，即论人头计费 (fee for capita, FFC) 下的家庭医师 (family physician, FP) 制度。
所谓论人头计费 (FFC)，简单讲就是将民众交给健保局管理的保费交由医师自己管，减少因健保局的外行或不负责任时，其他医师冲量导致点值下降的结果要由你自己来承担。论人头计费制把该家庭医师所照顾的家庭中的成员之健保费用 (按一定公式依性别、年龄…校正) 全数 (或保留 20% 转投保，但精神是 100%) 交由家庭医师掌管。此处健保费用指的不是该家庭成员所交的保费，而是该成员所可以享受的平均健保费用，例如去年健保费共有 3,700 多亿，则平均每人约为 15,000 元。详细数字应再考虑自付额及挂号费…等个人开销，在此只谈基本精神，细节可以再议。反正羊毛出在羊身上，总额就是这么多，给健保局管还不如给医界自己管。健保局未来只负责收钱部分及提供迅速有效的使用资料供决策参考。用钱 (支付) 的部分就由医界依 FFC 的方式分到每一位家庭医师身上。
FFC 的精义在于让每一个家庭有一位家庭医师，就好像每一个家庭出了一个医生儿一样，所有健康维护及医疗照护的工作，都由此家庭医师来把关来决定。而所有其照顾成员一有任何医疗需求，也都由此家庭医师的医疗帐户来支出。如果此家庭医师把他的客户 (家庭) 照顾好，少生病，当然他的「收入」(净余额) 就增加。因此，家庭医师就要像在照顾自己父母、家人一样，不但视病犹亲，而且要想办法让其成员减少生病，若生病快点好，没有并发症及后遗症。不必要的诊断、过度的治疗均不宜也不会再发生。他将认真教育其家庭成员，好好治疗高血压，不要造成中风，好好追踪血糖，不要造成并发症。如此，民众的健康 (而不是疾病) 将成为医师的福利。预防医学及健康维护将成为家庭医师的兴趣，民众将可以得到比目前更多更正确的资讯及指导，因为，民众愈健康，家庭医师愈轻松，收入愈多。
在总额预算下，反正大饼就是这么多，医界杀来杀去只有增加成本，不可能增加利润。反正点值已经下跌这么多，再差也是和现在一样差。但如果实施 FFC＋FP 新制，则由于有家庭医师的把关，味素药不会再乱开 (用的是家庭医师的钱)，对病人可能有害无益的检查治疗不会再有，这些钱都可以因而省了下来。例如，住院时本来由病人自己来和医院医师讨论的医疗行为，因为知识落差，只能照单全收；而医院也因为怕医疗纠纷，不免过度诊疗 (防卫性医疗)。现在既然有家庭医师在替病人和医院医师沟通，内行人讲内行话，当然有效多了；而医院医师也因为有家庭医师的把关而安心多了。而由于病人系由家庭医师介绍去住院，当然找自己认识的前、后辈，如此所谓踢人球的事件也不可能发生。各位医师只要想想你自己的家人，他们需要住院照顾时是不是因为你是医师而方便多了。对的，我就是希望台湾每一个家庭均有一个家庭医师的照护。
因此，我想你已清楚所谓家庭医师 FP，不是指家庭医学专科医师，例如你自己，不管你是否为次专科医师，你都可以是你父母、岳父母、自己家庭的家庭医师。当然，你也可以委托你的医师朋友照顾你的父母 (例如住在别县市或你太忙)。家庭医师的责任不在解决所有的病或解决特殊的病，而是在视病犹亲，成为家庭的健康守护神。不在会看每一种病，而是在替家庭成员决定何时找谁最适当，在替家庭成员作医学判断，以及推动健康维护。
FFC＋FP 的精髓在于预防医学的促进，让民众人人健康，并回归医疗分级的精神。在一级医疗及健康维护上，由家庭医师负责；在二级以上医疗仍采论量计酬的 (fee for service, FFS) 到，由目前各级医院中的次专科医师负责；由于住院医疗费用是由家庭医师的医疗帐户支出，家庭医师也必然要替其成员了解住院病情，参与讨论。
在一开始办理 FFC＋FP 时，如果有些民众还不很了解家庭医师的好处，还想到处 shopping 或喜欢到大医院去看小病，那就依目前的健保制度给付。而家庭医师本身亦可接受非其成员的「散客」，也是依目前的健保给付制度 (此部分有点值效应) 即可。希望在推行一段时间后，参加民众愈多，医师照护的家庭愈多，自我掌控的健保费用愈多，受到点值下降的「伤害」的比例愈来愈少。最后每个家庭均有一个自己信任的家庭医师作为健康守护神，整个台湾的健保将由「疾病」保险，走向「健康」保险。医师的收入也将由「治疗病痛」走向「提供健康」。我们很快将成立「台湾论人计酬家庭医师协进会 (TAFFCFP)」。如果你能认同这样的观念，也愿意共同来促进这样的医疗制度，欢迎您一齐来营造一个医师有尊严、人民有健康的台湾。
感想：
作者为前卫生署署长，本身也是临床医师，对现行的健保制度也是多有体认。
健保为人诟病已久，新的健保制度也未必会比较健全，只要民众看病就医的习惯未曾有所改变、
有些不肖医师冲量的观念不变的话，再怎么样限制医疗成本的成长也是无济于事~
作者的想法不啻给社会大众一个新的观念，也给医界一个新的思维，让我们可以共同思考台湾医疗的未来~
