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马偕纪念医院 王苍恩医师
「医师 我的肝可以再变软吗？」这三十多岁的患者，接受完腹部超音波检查后，起身时，边穿着衣服，边问着。
我心中一阵酸楚不知如何回答，从他病史，有经验的医师大概可揣测出他的将来。
记得刚他初到我门诊，该是结婚不久后发现肝功能异常，因此就医检查。经系列生化，肝炎标记抽血检验，证实是一位合并有病毒性Ｂ型与Ｃ型肝炎的患者。此后他就断断续续追踪检查着，GOT与GPT指数也时高时低，但却都在一、两百上下。其间明知不能有有效的成果，他还是偶尔服用着保肝片，也定期来接受腹部超音波检查。可惜几年来，一次一次腹部超音波检查显现着肝脏正受着无情的伤害，图像显现着从正常、稍有粗糙、到明显纤维化、表面凹凸不平，血管扭曲，肝脏慢慢变小，一路呈现肝硬化的进行。目前的医药却难提供有效的方法来阻断这过程，虽然文献上有采用干扰素治疗病毒性肝炎的报告，也有些成果，但是当合并有Ｂ型与Ｃ型肝炎，成绩却是相当差。在没有更好的情况下，建议着他接受注射治疗看看。公式般似的，对这样的建议，他都说会考虑看看。后来一次在门诊，他抱着周岁多的幼儿，淡淡的回说着，实在没有多余的钱来接受尝试性治疗，脸庞流露着蓝领阶级的哀愁，糊口都不容易了，何况那十数万支出，加上可能的副作用与无法预测的疗效。「劳保，该说是健保不是说将来会给付这样的治疗？」有次他问着。心中我暗想着依政府财源拮据状况，官员上上下下，这早已是被遗忘的新闻，没人指望这支票了！只有生病的人痴痴望着！
就这样一年过一年，过段时间，他就会出现在我诊间，腹部超音波检查室。然而依他肝脏变化进行的速度，在可见的将来，或许不用十年，如教科书上的描述，预期在他身上肝硬化的并发症将慢慢一一显现，腹水、食道静脉区张…，或是肝癌。而他的小孩可能还没能上高中。而现有的医疗科技仅能静待如此悲剧的发生？
「医师 我的肝可以再变软吗？」我实在是不知如何回答！我们有能力阻断这过程吗？有可能使硬化现象消除掉吗？
过去的观察告诉我们，硬化的肝脏要变回正常好像不太可能，近年的研究似乎渐渐打破这样的观念。肝硬化并非一蹴即成，会经过一串纤维化过程，是肝脏疾病持续结痂纤维化的最终结果。记得以前在没有超音波等仪器的年代，即使抽血检验生化异常，通常要一些肝硬化导致的征候，或并发症出现时，才有办法诊断出来。而藉着仪器的进展，与病理切片，现在在肝硬化的早期，或说是肝脏在开始纤维化的时候，就可发现诊断出来。在这些病人里，许多人士没有任何临床症状的，只因为血清检查发现有病毒性肝炎，加上肝功能稍微异常而已。换句话说，硬化起始的肝纤维化并不等于是肝硬化，它代表是从正常变为硬化的过程，早期并不易辨识。而以肝硬化来描述时，是指肝脏受伤、纤维化已到的相当严重程度，肝细胞且形成结节。因此假若能在肝脏纤维化产生时，阻断其恶化，甚至逆转已纤维化的部份，肝硬化难题岂不就有解了。这正都医疗生物科技努力的课题。
而要阻断肝硬化，就得了解它是如何形成。过去十多年，在分子生物学上对细胞与各种分子如何去调控肝脏纤维化的研究，已有相当进展。已知无论何种原因导致肝细胞慢性伤害、发炎后，纤维化会从内皮下层(subendothelial)或是肝小叶中心 ( pericentral fibrosis, hepatic fibrosis)开始，然后蔓延整个肝叶，合并结节形成。这中间主要是肝细胞外结缔组织基质(matrix)的改变，间质的积聚，或结痂，也并非是单向、一成不变，而是一种动态的变化。朝着纤维化进展时，所含的胶原成份会变化，渐渐交错缠绕，导致硬化。纤维化形成机转里，肝细胞的受伤、网状内皮成员 Keffer cell 以及肝脏星状细胞（ hepatic stellate cells，又称作 Ito cells或Lipocyte )也都扮演一定要角，尤其肝脏里星状细胞的活化更可能是关键。只要肝脏受伤，这些在肝脏血管窦边的细胞就会从非活动性转变、增殖，它们能改变周边基质组成，继之收缩与形成纤维。其中也牵扯到好几种细胞激素、胶原蛋白腜。中间作用是够复杂的，各细胞间也有paracrine 与 autocrine 相互作用 。动物实验里，肝脏上伤的早期，细胞外基质的积聚与星状细胞活化的相伴，当肝脏伤害缓解，活化的星状细胞会自然凋亡，暗示着若能调控星状细胞，或许就可控制纤维化。虽然这样的观察不见得全适用于人类，但这更强烈显示若能调控星状细胞，以及细胞激素、胶质蛋白腜活性，或许就能发展有效的抗纤维化治疗。
在动物的研究支持纤维化可以是可逆的变化，在人类身上，当完全硬化的肝脏，的确见不着纤维消失回复正常结构的状况，但若仅有纤维化现象，则发现有缓解的报告，这些报告都来至近年临床观察结果。其中包括了多种的肝硬化病患，如戒了酒瘾的人，免疫性肝炎给予抑制治疗，静脉放血有效治疗了铁质沈积症，Ｂ型肝炎以 lamivudine长期治疗，干扰素治疗Ｃ型与Ｄ型肝炎，或是以 ursodiol 加上 methotrexate原发性胆道肝硬化等等的研究。在这些自体免疫肝炎、病毒性肝炎、铁质沈积症，阻塞性黄疸等引起的肝纤维化，接受治疗后都有部份的病人，病理检查发现纤维化有减轻改善，甚至消失的情形。这些也显示若能除掉、或控制病因，加上给予积极治疗，在一些人肝脏纤维硬化过程，是有可能逆行变化的。
不可讳言，距离理想目标，我们还有段相当路途，还有许多疑问仍待解答。这些发现肝脏纤维化有缓解消失现象的研究尚有不少缺失，譬如未能有对照组，病人数目过少，在统计上有所误差。也常被质疑的是，肝纤维化或硬化，通常是全肝脏性的，但程度上却会有些差异，同一位患者，在同一时间在不同处取样检查，判读得结解可能会不相同。因此病理组织学上的改善，到底是实质上的进步，还是切片取样处改变的影响？一些课题也仍有待处理，肝脏纤维化在所有病人身上并无相同的硬化速率，对治疗的效果应差异也相当大，病患本身有那些因素与肝硬化进行有关？那些有利于治疗？困难虽多，但无论如何，在对抗肝硬化的争战里，似乎看到了些曙光！
以此刻而言，我们拥对抗肝硬化的武器并不多，主要还是集中在针对定病因给予积极治疗，譬如肝安能治疗Ｂ型肝炎。临床尚，也尝试使用过副肾皮质素、秋水仙素等，来阻断纤维化的进展，效果仍不理想。一些药物或许能阻断纤维化其中的一部份，但无法全盘抑制纤维化进展。对抗肝纤维化与硬化，相信还有很长的一段路需要努力。
送着检查后，起身离去，老是带着一抹无奈的他。我心中默默祝祷着，他身上病毒作用能减轻，肝硬化的进行能停顿下来，在这壮年岁月，能陪着他的下一代成长，能是家庭、社会的支柱。更祈望着新药物的发展，让人不再惶恐面对肝硬化。
紧抱开闭后潘朵拉的宝盒，我们拥有着希望。
「 医师 我的肝可以再变软吗？」有朝一日，医师们能大声肯定的答覆：「是的！我们有办法，你的肝脏有机会由硬变软，恢复正常。」
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