CANDY135
   
|
分享:
▼
x0
|
马偕纪念医院 王苍恩医师
「医师我是不是得了肠道搔痒症？」
搔痒性大肠症候群！！看着坐在诊疗桌前的二十来岁的年轻男性，打从心里问着，他说得到底是什么病？怎么没注意过。搔痒症？
「这阵子常常拉肚子，一吃东西就跑厕所，拉到最后都变水便。……」
听了他慢慢陈述，渐渐了解他所描述的是什么问题。这种沟通不良若要深究起来，就是台湾的通病，各自为政各家翻译的结果。就他的症状来说，最有可能即是 irritable bowel syndrome，英文是寥寥数字，翻成中文那就可观了，从刺激性肠症候群、过敏性肠道症候、肠道激躁症、肠躁症、肠道搔痒症、急躁性肠症候群、肠躁症候群…。套句政治话语，一英各自表述啦！并不是得了肠子会痒的病！「而我个人喜好的翻译，便是标题的肠道激躁症，若你喜欢其他翻译就见谅了！
但什么是肠道激躁症？其症状是常常涨气、恶心，有时腹绞痛，又交替着腹泻或便秘，又查不出个所以然，它就是是属于功能性胃肠疾病的一种。功能性胃肠疾病又是什么，是指一群会反覆发作，却无法以解剖、结构病变和生化检查异常来解释的胃肠症。这类疾病还包括了一大堆目前未完全了解的疾病，所以有人戏称这是肠胃疾病的垃圾筒，还不清楚的病都归属它。这种说法虽有点过分，但也说出了其中些味道。目前食道疾病；反刍症候群功能性、胸痛、功能性心灼热感、功能性吞咽困难，胃十二指肠疾病的功能性消化不良、吞气症，大小肠疾病：肠道激躁症、功能性腹部胀气、功能性便秘、功能性腹泻，以及胆囊功能失调、欧狄氏括约肌功能失调、功能性肛门失禁、功能性肛门直肠疼痛都在这范畴里。要强调是，虽然这些疾病是功能性问题，可是近年来对它们的认识，也逐日在增加中，治疗也有长足进展，肠道激躁症就是佳例。
流行病学上肠道激躁症（irritable bowel syndrome; IBS) ，是一种很常见的肠道功能性障碍。在西方国家其人口发生率10～20％，以女性为多，约占70％。或许女性真的比较容易有这种疾病，也可能是求医行为不同所致，举例来说在印度男性比女性更常去看病，得肠道激躁症的男女比就不明显。曾有学者估计它是仅次普通感冒，最常见的请假原因，欧美曾有统计，有肠道激躁症的人请假日数大约是平常人的三倍。肠道激躁症的病人也较常就医，在美国每年约略花费8亿美元以上，怎叫人不注意！
这疾病病人肠道的构造是正常的，但蠕动功能则失常，因而出现了几种不同症状的组合，主要有三种不同的形态：以腹泻为主、便秘为主，或两者交替出现者。临床上常有腹痛（尤其下腹部)、腹部不适，伴随排便异常、排便习惯改变。症状开始出现于年轻成人时候，然后渐渐变成一个终身的烦恼。除了腹泻、便秘外，病人常也会有腹胀感，排便后症状通常会改善，所以患者常常在找洗手间，症状常反复发作，持续很久，严重影响到生活品质，更造成不少医疗与个人资源的损失。例如UCLA曾经由3 , 000张问卷的调查，发现肠道激躁症导致病人，生活质量不良，40%无法忍受腹部痛苦，65% 陈述每日行程计划都得根据洗手间使用的方便性与否来归划。
至于肠道激躁症的致病原因，未全明白。多年来一直认为是这功能障碍的毛病，与心理问题有相当密切关连性，只要处理精神问题，肠躁症就有可能会好。不过近来，一些检测结果，更了解了肠道激躁症，它还是有许多异常特点。利用一些仪器可以发现肠道蠕动增快、胃结肠反射增强、脏器敏感度也上升，大脑和肠道间交互作用也不对。而且肠胃道上的神经细胞、肌肉细胞对化学或物理性的刺激，反应的阀值都发生改变，导致了症状发生。目前所知相关的物质有 substance、 Pcalcitonin gene-related peptide (CGRP)、Serotonin, cholecystokinin (CCK), neurokinins等。还有一些理论是最可能的病因，包括食物过敏、大肠蠕动异常、肠道感染造成的后遗症；这是由于肠黏膜 遭到破坏而导致腹泻。
诊断上目前主要是依据症状，并排除其他的可能来下的。1999 年11月，第7届欧洲联合消化医学周在罗马召开，世界各国专家在会中订定出IBS 的诊断准则，就是所谓的RomeII 准则，现在己为广为采用。可是要注意的是，在美国的研究有58%的医生直觉认为诊断肠道激躁症很容易，但却有超过八成的医生不使用诊断准则，甚至不少医师还认为肠躁症还是只是个身心症而已，这是医界必须自我检讨之处，加强自我教育才行。
罗马诊断准则中，其中二至三项排便习惯的改变，就需要考虑是肠道激躁症。肠道激躁症又可分几个亚型，如胃结肠反射较强的人进食后，大肠蠕动增快而有便意，肠道荷尔蒙分泌异常、消化道平滑肌蠕动快、属于大肠痉挛腹泻型。反之则以便秘型表现。还有一亚型以腹泻、便秘交替出现。
不过诊断上还是有几点必要注意。因为其他疾病也有可能出现类似的症状，据研究，被诊断为肠道激躁症的病患，大约有3-5%的人罹患其他疾病，不能不注意。因此假使年龄较大，50岁以后才初次发作，症状慢却渐渐恶化，会因身体不舒服在半夜醒来，有其他特殊症状，例如发烧、体重减轻、血便等等、有大肠癌家族史、身体检查有异常时，就得考虑其它疾病。因此在下肠道激躁症诊断前必须做一些检查，包含血液、生化、粪便、乙状结肠镜等。其它检查则需依患者情况来选择，例如小肠摄影、大肠镜。
IBS的诊断准则(Rome II)
一、过去12个月内有12星期或以上的腹部不适或疼痛的症状(连续或再发)，且合并有下列三种情况的两种：1.排便后症状改善 2.排便次数改变 3.大便软硬改变
二、一种或以上的下列症状，而至少有25％的发生次数或日数： 1.排便次数改变(大于一天三次或少于一星期三次) 2.大便形态改变(硬、块状或水、稀状) 3.排便情况改变(须用力、有急迫感、里急后重) 4.有黏液排出 5.腹胀或腹胀感
不过就是因为肠道激躁症的病因未完全清楚，所以治疗上还没有绝对有效的法子。也由于每一个病人的症状不尽相同，差异亦大，所以临床经验相当重要。依不一样选择不同方式来治疗。
此外虽说逐渐知道肠道激躁症可能是生理病变造成的，然而心理层面的影响却不可忽略。生活焦虑、压力大、紧张时都会使得症状恶化。因此生活态度的教育在治疗肠道激躁症，也有它的角色。要了解患者所在意的是什么，认识症状产生的原因，患者必须参与他们自己的治疗计画，记录症状与饮食状况，想办法查觉使症状加重的因素。许多精神治疗多少可改善症状，例如认知行为治疗，人际沟通，松弛训练等，甚至包括了一些肌肉松弛法、催眠、生物回馈法等。
精神方面的药物也是对付肠道激躁症的必要工具。以往经验得知安慰剂亦有40～80％的治疗效果。一些三环抗忧郁剂会有帮忙，它除了镇静作用，也会选择性抑制的肠道神经传导物质的作用，对某些病人有明显疗效。抗忧郁剂与抗焦虑剂也可改善郁闷状况，只要使用比对精神患者的小剂量，即可减轻肠道激躁症的不适。
其它治疗肠道激躁症药物，主要是采取改善症状的疗法，针对腹泻或便秘来给药，如抗痉挛剂、止泻剂、安神剂、肌肉松弛剂、及高纤剂、通便剂。需留意是，没有用一种药可改善所有肠道激躁症的不同症状，(甚至是相反的，如腹泻与便秘)，需因时、因人、因症状来调整。所以不要老是怀疑医生笨，没把病灶找出来，药物疗效评估本来就不容易，加上症状轻重日日不同，这是治疗上必须了解的。
不过可喜的是，对特定亚型的肠道激躁症有了新了治疗契机。已知肠道上的嗜铬细胞经刺激后会释放5-HT (5-hydroxy tryptamine，serotonin) ，而5-HT在肠道激躁症的发生扮演相当重要的地位。5-HT至少有14种以上的受体，在人类以 5HT1, 5HT3, 和 5HT4较为了解，(新发现的5，6，7接受体则缺乏明显的生理病理功能)。5HT1 受体与胃的调应相关，5HT3 与传送，肠道紧张性，敏感性与分泌相关，有控制平滑肌收缩功能。 5HT4 则和胃部调适，运送相关。若有药物作用在这些受体，就得以来改善肠道激躁症的症状。的确临床研究结果，也获得了些进展。Sumatriptan 与 buspirone 是作用于 5HT1 药物，可减少胃窦部蠕动，使人容易达到饱足。以5-HT3 接受体阻断剂来阻断5-HT3 接受体后，可以改善病人对腹泻、急迫感、排便次数的症状，对腹泻型的肠道激躁症特别有用。这类药物以Alosetron为代表。另有一种5-HT4 接受体拮抗剂 tegaserod(商品名Zelmac) 及Prucalopride ，则可促进胃排空、大小肠蠕动以及排空时间，从而对便秘型为主的病人，有改善肠蠕动及排便的功用。
可惜这些药物大都还在做临床试验，仅少数通过审核上市。而Alosetron HCl（商品名Lotronex）为5-HT3 接受体拮抗剂 ，本适用腹泻型的女性病人，可改善腹痛、不适、急迫感、排便次数、及大便硬度，其疗效确比 mebeverine 或安慰剂来得有效，国内也进行人体试验中。不过自2000年二月九日上市后，在美国出现一些严重副作用的病例，包括严重便秘及肠道缺血，肠道阻塞及肠道破裂等。值得特别注意的是，确定有数例致死报告。因此美国食品药物管理局提出警告，须小心使用。葛兰素威康大药厂则在十一月底主动宣布从市场撤回这药物，使得对肠道激躁症的药物治疗受到挫折。不过安全的药物才是我们所希望的，它日应当会有较安全有效的药物出现。
最后想说的是，肠道激躁症的确是一种十分困扰人的疾病，说是病不足以致命，也不会转变成癌症，但它却会造成生活或工作上无尽的困扰，这类功能性疾病的病因未全明白，使得治疗上未能绝对有效。但相随着医疗科技的进步，这些面纱将一层层的揭开，只是现在的病患要耐心等待，在现有的医疗工具求得最佳的疗效，才能摆脱肠道激躁症的纠缠，否则愈烦恼，肠道激躁症是黏的更紧。
|
