CANDY135
   
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馬偕紀念醫院 王蒼恩醫師
「醫師我是不是得了腸道搔癢症？」
搔癢性大腸症候群！！看著坐在診療桌前的二十來歲的年輕男性，打從心裡問著，他說得到底是什麼病？怎麼沒注意過。搔癢症？
「這陣子常常拉肚子，一吃東西就跑廁所，拉到最後都變水便。……」
聽了他慢慢陳述，漸漸了解他所描述的是什麼問題。這種溝通不良若要深究起來，就是台灣的通病，各自為政各家翻譯的結果。就他的症狀來說，最有可能即是 irritable bowel syndrome，英文是寥寥數字，翻成中文那就可觀了，從刺激性腸症候群、過敏性腸道症候、腸道激躁症、腸躁症、腸道搔癢症、急躁性腸症候群、腸躁症候群…。套句政治話語，一英各自表述啦！並不是得了腸子會癢的病！「而我個人喜好的翻譯，便是標題的腸道激躁症，若你喜歡其他翻譯就見諒了！
但什麼是腸道激躁症？其症狀是常常漲氣、噁心，有時腹絞痛，又交替著腹瀉或便秘，又查不出個所以然，它就是是屬於功能性胃腸疾病的一種。功能性胃腸疾病又是什麼，是指一群會反覆發作，卻無法以解剖、結構病變和生化檢查異常來解釋的胃腸症。這類疾病還包括了一大堆目前未完全了解的疾病，所以有人戲稱這是腸胃疾病的垃圾筒，還不清楚的病都歸屬它。這種說法雖有點過分，但也說出了其中些味道。目前食道疾病；反芻症候群功能性、胸痛、功能性心灼熱感、功能性吞嚥困難，胃十二指腸疾病的功能性消化不良、吞氣症，大小腸疾病：腸道激躁症、功能性腹部脹氣、功能性便秘、功能性腹瀉，以及膽囊功能失調、歐狄氏括約肌功能失調、功能性肛門失禁、功能性肛門直腸疼痛都在這範疇裡。要強調是，雖然這些疾病是功能性問題，可是近年來對它們的認識，也逐日在增加中，治療也有長足進展，腸道激躁症就是佳例。
流行病學上腸道激躁症（irritable bowel syndrome; IBS) ，是一種很常見的腸道功能性障礙。在西方國家其人口發生率10～20％，以女性為多，約佔70％。或許女性真的比較容易有這種疾病，也可能是求醫行為不同所致，舉例來說在印度男性比女性更常去看病，得腸道激躁症的男女比就不明顯。曾有學者估計它是僅次普通感冒，最常見的請假原因，歐美曾有統計，有腸道激躁症的人請假日數大約是平常人的三倍。腸道激躁症的病人也較常就醫，在美國每年約略花費8億美元以上，怎叫人不注意！
這疾病病人腸道的構造是正常的，但蠕動功能則失常，因而出現了幾種不同症狀的組合，主要有三種不同的形態：以腹瀉為主、便秘為主，或兩者交替出現者。臨床上常有腹痛（尤其下腹部)、腹部不適，伴隨排便異常、排便習慣改變。症狀開始出現於年輕成人時候，然後漸漸變成一個終身的煩惱。除了腹瀉、便秘外，病人常也會有腹脹感，排便後症狀通常會改善，所以患者常常在找洗手間，症狀常反復發作，持續很久，嚴重影響到生活品質，更造成不少醫療與個人資源的損失。例如UCLA曾經由3 , 000張問卷的調查，發現腸道激躁症導致病人，生活質量不良，40%無法忍受腹部痛苦，65% 陳述每日行程計劃都得根據洗手間使用的方便性與否來歸劃。
至於腸道激躁症的致病原因，未全明白。多年來一直認為是這功能障礙的毛病，與心理問題有相當密切關連性，只要處理精神問題，腸躁症就有可能會好。不過近來，一些檢測結果，更了解了腸道激躁症，它還是有許多異常特點。利用一些儀器可以發現腸道蠕動增快、胃結腸反射增強、臟器敏感度也上升，大腦和腸道間交互作用也不對。而且腸胃道上的神經細胞、肌肉細胞對化學或物理性的刺激，反應的閥值都發生改變，導致了症狀發生。目前所知相關的物質有 substance、 Pcalcitonin gene-related peptide (CGRP)、Serotonin, cholecystokinin (CCK), neurokinins等。還有一些理論是最可能的病因，包括食物過敏、大腸蠕動異常、腸道感染造成的後遺症；這是由於腸黏膜 遭到破壞而導致腹瀉。
診斷上目前主要是依據症狀，並排除其他的可能來下的。1999 年11月，第7屆歐洲聯合消化醫學週在羅馬召開，世界各國專家在會中訂定出IBS 的診斷準則，就是所謂的RomeII 準則，現在己為廣為採用。可是要注意的是，在美國的研究有58%的醫生直覺認為診斷腸道激躁症很容易，但卻有超過八成的醫生不使用診斷準則，甚至不少醫師還認為腸躁症還是只是個身心症而已，這是醫界必須自我檢討之處，加強自我教育才行。
羅馬診斷準則中，其中二至三項排便習慣的改變，就需要考慮是腸道激躁症。腸道激躁症又可分幾個亞型，如胃結腸反射較強的人進食後，大腸蠕動增快而有便意，腸道荷爾蒙分泌異常、消化道平滑肌蠕動快、屬於大腸痙攣腹瀉型。反之則以便秘型表現。還有一亞型以腹瀉、便秘交替出現。
不過診斷上還是有幾點必要注意。因為其他疾病也有可能出現類似的症狀，據研究，被診斷為腸道激躁症的病患，大約有3-5%的人罹患其他疾病，不能不注意。因此假使年齡較大，50歲以後才初次發作，症狀慢卻漸漸惡化，會因身體不舒服在半夜醒來，有其他特殊症狀，例如發燒、體重減輕、血便等等、有大腸癌家族史、身體檢查有異常時，就得考慮其它疾病。因此在下腸道激躁症診斷前必須做一些檢查，包含血液、生化、糞便、乙狀結腸鏡等。其它檢查則需依患者情況來選擇，例如小腸攝影、大腸鏡。
IBS的診斷準則(Rome II)
一、過去12個月內有12星期或以上的腹部不適或疼痛的症狀(連續或再發)，且合併有下列三種情況的兩種：1.排便後症狀改善 2.排便次數改變 3.大便軟硬改變
二、一種或以上的下列症狀，而至少有25％的發生次數或日數： 1.排便次數改變(大於一天三次或少於一星期三次) 2.大便形態改變(硬、塊狀或水、稀狀) 3.排便情況改變(須用力、有急迫感、裡急後重) 4.有黏液排出 5.腹脹或腹脹感
不過就是因為腸道激躁症的病因未完全清楚，所以治療上還沒有絕對有效的法子。也由於每一個病人的症狀不盡相同，差異亦大，所以臨床經驗相當重要。依不一樣選擇不同方式來治療。
此外雖說逐漸知道腸道激躁症可能是生理病變造成的，然而心理層面的影響卻不可忽略。生活焦慮、壓力大、緊張時都會使得症狀惡化。因此生活態度的教育在治療腸道激躁症，也有它的角色。要了解患者所在意的是什麼，認識症狀產生的原因，患者必須參與他們自己的治療計畫，記錄症狀與飲食狀況，想辦法查覺使症狀加重的因素。許多精神治療多少可改善症狀，例如認知行為治療，人際溝通，鬆弛訓練等，甚至包括了一些肌肉鬆弛法、催眠、生物回饋法等。
精神方面的藥物也是對付腸道激躁症的必要工具。以往經驗得知安慰劑亦有40～80％的治療效果。一些三環抗憂鬱劑會有幫忙，它除了鎮靜作用，也會選擇性抑制的腸道神經傳導物質的作用，對某些病人有明顯療效。抗憂鬱劑與抗焦慮劑也可改善鬱悶狀況，只要使用比對精神患者的小劑量，即可減輕腸道激躁症的不適。
其它治療腸道激躁症藥物，主要是採取改善症狀的療法，針對腹瀉或便秘來給藥，如抗痙攣劑、止瀉劑、安神劑、肌肉鬆弛劑、及高纖劑、通便劑。需留意是，沒有用一種藥可改善所有腸道激躁症的不同症狀，(甚至是相反的，如腹瀉與便秘)，需因時、因人、因症狀來調整。所以不要老是懷疑醫生笨，沒把病灶找出來，藥物療效評估本來就不容易，加上症狀輕重日日不同，這是治療上必須了解的。
不過可喜的是，對特定亞型的腸道激躁症有了新了治療契機。已知腸道上的嗜鉻細胞經刺激後會釋放5-HT (5-hydroxy tryptamine，serotonin) ，而5-HT在腸道激躁症的發生扮演相當重要的地位。5-HT至少有14種以上的受體，在人類以 5HT1, 5HT3, 和 5HT4較為了解，(新發現的5，6，7接受體則缺乏明顯的生理病理功能)。5HT1 受體與胃的調應相關，5HT3 與傳送，腸道緊張性，敏感性與分泌相關，有控制平滑肌收縮功能。 5HT4 則和胃部調適，運送相關。若有藥物作用在這些受體，就得以來改善腸道激躁症的症狀。的確臨床研究結果，也獲得了些進展。Sumatriptan 與 buspirone 是作用於 5HT1 藥物，可減少胃竇部蠕動，使人容易達到飽足。以5-HT3 接受體阻斷劑來阻斷5-HT3 接受體後，可以改善病人對腹瀉、急迫感、排便次數的症狀，對腹瀉型的腸道激躁症特別有用。這類藥物以Alosetron為代表。另有一種5-HT4 接受體拮抗劑 tegaserod(商品名Zelmac) 及Prucalopride ，則可促進胃排空、大小腸蠕動以及排空時間，從而對便秘型為主的病人，有改善腸蠕動及排便的功用。
可惜這些藥物大都還在做臨床試驗，僅少數通過審核上市。而Alosetron HCl（商品名Lotronex）為5-HT3 接受體拮抗劑 ，本適用腹瀉型的女性病人，可改善腹痛、不適、急迫感、排便次數、及大便硬度，其療效確比 mebeverine 或安慰劑來得有效，國內也進行人體試驗中。不過自2000年二月九日上市後，在美國出現一些嚴重副作用的病例，包括嚴重便秘及腸道缺血，腸道阻塞及腸道破裂等。值得特別注意的是，確定有數例致死報告。因此美國食品藥物管理局提出警告，須小心使用。葛蘭素威康大藥廠則在十一月底主動宣佈從市場撤回這藥物，使得對腸道激躁症的藥物治療受到挫折。不過安全的藥物才是我們所希望的，它日應當會有較安全有效的藥物出現。
最後想說的是，腸道激躁症的確是一種十分困擾人的疾病，說是病不足以致命，也不會轉變成癌症，但它卻會造成生活或工作上無盡的困擾，這類功能性疾病的病因未全明白，使得治療上未能絕對有效。但相隨著醫療科技的進步，這些面紗將一層層的揭開，只是現在的病患要耐心等待，在現有的醫療工具求得最佳的療效，才能擺脫腸道激躁症的糾纏，否則愈煩惱，腸道激躁症是黏的更緊。
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