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從李時珍一直錯到中國藥典
作者:陳常青 現為廣州中醫藥大學博士,也是李可老的高徒之一.
在用藥劑量與藥方配伍方面長期鮮有作為的藥典，與實踐脫節、自身前後矛盾的問題一直沒有得到解決。
儘管現在的《中華本草》收載中藥8980味，但一個中醫師在臨床處方中常用到的藥物，一般不會超過兩三百味；而所治療的範圍，卻幾乎囊括內外婦兒皮膚等各科疾病。為什麼？其秘密一個就是中藥的劑量不同，第二個就是組方的配伍變化。
所謂古中醫的復興，題中應有之義就包括厘清金元以來，中醫在用藥上積累的問題，重新認識本身就是一種創新。《中國藥典》雖幾經修訂，其中的部分內容卻因為與實踐脫離，而被中醫界視為掣肘，330多位全國中醫名家最常用的12種藥材的劑量，均高出藥典規定倍數。
《本草綱目》的一語之失
說到中醫藥，很多人自然會想到李時珍。
《本草綱目》吸收了歷代本草著作的精華，盡可能地糾正了以前的錯誤，並有許多重要發現和突破。正是由於《本草綱目》的巨大成就，使其觀點對後世也產生了巨大的影響。李時針珍在書中說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也。”中醫院校的中藥、方劑教科書也認為：自明清以來，我國普遍採取16進位制的“市制”計量方法，即1市斤＝16兩＝160錢。從1979年起，我國對中藥計量統一採取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。為了處方和配藥計算方便，又規定按照以下的近似值換算：1市兩（16進制）＝30克；1錢＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。
經過以上的演變，我們現在便把古代處方中的一兩，統統當作一錢，也就是3克。
然而問題恰恰就出在李時珍這句被後世至今奉為的話。
中醫四大經典之一的《傷寒論》，被稱為中醫治療危急重症和疑難病的典範。書由所載的113個處方，都是具有奇效的經典配方，被後世稱為“經方”，其用藥量絕大多數都是按兩計算的。
可惜的是由於《傷寒論》成書于東漢末年（約西元200－210年），此後戰亂頻繁，該書流失民間800餘年，其間各個朝代度量衡制迭經變化，使得這一極為寶貴的藥物劑量經驗未能流傳下來。
但1981年的考古發現卻揭了謎底。當時考古出土的東漢大司農銅權，是漢代國家鑄造的法定衡器，現藏於北京中國歷史博物館。大司農銅權重2996克，按照當時一個銅權重為十二斤計算，每斤是2996÷12＝249.7（克）。按照這個重量折合，一兩應該是249.7÷16＝15.6（克）！
山西李可老中醫認為；這個換算標準經臨床驗證，真實可信。凡用經方治大症，一定要掌握好經方的基礎有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。對付急危重症，低於此量則無效，或緩不濟急，貽誤病機，誤認性命。
中藥不傳之秘在於量
既然是東漢著作，那麼它的用量理所當然地應該按東漢時的重量來折合。可是一折合，問題就弄大了。因為按《傷寒論》中炙甘草湯生地黃用1斤來折合生地黃可用約250克，這就大大超過了《中國藥典》所規定的用量。按東漢的劑量治好1000個人沒事，但只要有一個人出了問題，就吃不了兜著走，衛生局就會處理。為什麼呢？因為藥典不支持，沒有法律依據。許多中醫幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底採用對病人有益的劑量，還是遵守藥典的規定明哲保身？
所以，上海的柯雪帆；老中醫儘管也“知道”《傷寒論》的劑量就應該是東漢時的那個劑量。這個“知道”不但有前述考古的依據，而且還有臨床實際的依據。因為炙甘草湯按照現在1兩等於3克的常規用量來治療心臟病的房顫，房顫就是無法扭轉。而一旦用回東漢時的劑量，生地用到250克，劑量一變，火候就不同，房顫很快就轉複成正常的心律。可是柯老還是要強調一句：“應以中國藥典所規定的用量與中藥學教科書所規定的常用量與中藥學教科書所規定的常用量為依據。”不強調這一句，出問題打官司，10個柯老也不濟事。
難怪過去日本學者要感歎：“漢方之不傳之秘，在劑量上！”
自從明代李時珍在《本草綱目》中提出“古之1兩，今用1錢可也”之說後，便把張仲景的1兩等於15.6克變成了1兩等於3克，縮小了5倍之多！並且數百年來，已成定律。
不管你是有考古實物的證實，還是有臨床實踐的證明，我們的教科書和國家藥典雖然一版再版，直至2005年的最新版，就是不改，仍然頑固堅持“古之一兩，今用一錢可也”。這就造成如李可老中醫所說的結局：慣用輕劑，固然可以四平八穩，但卻閹割了仲景學術的一大特色。沿襲至今，遂使中醫優勢變為劣勢，只能“調理”身體，丟掉了危急重症的陣地。
“十八反”的歌訣之誤
在中藥藥方配伍方面，問題也頗多。進過中藥店的人常常會在店內牆上看到“十八反”的歌訣：“本草言明十八反，半摟貝蘞圾攻烏，藻戟蕪遂俱戰草，諸參辛芍判藜蘆。”
自從金元時期醫學家張子和將中藥“十八反”編為歌訣以來，先後的《本草綱目》、《醫宗金鑒》等本草書廣為傳抄，高校教材、中藥專業書籍均將十八反列為中藥處方的配伍禁忌，沿襲至今，被寫進現代《中華人民共和國藥典》，取得了法律上的地位。
對“十八反”歌訣，每一個學中醫的都會背得滾瓜爛熟，深恐處方時犯了配伍禁忌。筆者剛出校門做醫生時，也認為反藥同用，就會發生劇烈的毒性反應；會造成輕病轉重、重病轉危、危病即亡，因而對“十八反”戒心極重。
這樣就造成了正如當代名醫何紹奇所說的局面：千百年來，此歌訣父以傳子，師以授徒，學校以教學生；藥房見有“反藥”，則拒絕配藥。致使許多有“反藥”的能治疑難重症的奇效良方，被束之高閣！至於醫生因用“反藥”救人而負屈含冤者，更不知有多少！
記得2000年最初拜李可老中醫為師學習的時候，每因白天所開處方中用了附子配半夏，海藻配甘草，而於睡夢中驚出一身冷汗，直到數日後患者又來復診，並告知病情明顯好轉，自己多日懸著的一顆心才落回肚子裏，因為此事關乎病者生死，關乎醫者飯碗，哪能不甚？
在理論上，“十八反”之說有很多可商榷的地方。
首先，“十八反”是從傳統中藥理論上的性味歸經和功效上的相反？或是從配伍後產生新的毒性成分的現代化學成分意義上的相反？並沒有從理論上講明白。例如，半夏貝母瓜蔞白蘞等同反烏頭，前四種藥是不同種屬的植物，其功能性味主治也各異，化學成分各不相同，豈都有反烏頭的道理！海藻與昆布的種屬和性味都相同，且二者常常同用，為何海藻反甘草，而昆布不反甘草?
其次，對於“十八反”是在什麼情況下發生的“相反”毒性甚至死亡事故，前人並沒有留下具體記載，留下的只是一個知其然而不知其所以然的歌訣警句。所以，很有可能是前人在實踐中把偶然發生的毒性事件當作了必然。
還有一些有大毒的峻藥，即使不與其他藥配伍，本身都會因用量過大，或煎服法不當，或患者體弱，而出現中毒，甚至引起死亡。因此，“十八反”之說，也可能是在上述情況下的錯誤判斷。
尷尬的藥典
從臨床實踐來看，歷代就有許多尊重科學，敢於實踐，具有臨床經驗的醫家對“十八反”廣泛應用，已使之成為一支攻克疑難頑症的利器。
古代處方中用反藥者，首推“醫聖”張仲景，他在甘遂半夏湯和赤丸兩張處方中就甘遂配甘草，烏頭配半夏。唐代“藥王”孫思邈，在其所著《千金方》中用反藥的處方多達數十方。明代的《普濟方》收載了248個反藥方子，可以說是對西元15世紀以前反藥方劑的總結。
正所謂用反藥者，“古人立方，每每有之”。
現代有四川成都中醫藥大學林通國教授，一輩子從事相反、相畏藥物的研究，並由此創立了中醫拮抗療法。他將十八反所有藥物熔於一爐，研製出拮抗丸，可治咳嗽、肺癆、胸痹多發性硬化症等。並且以身試藥，通過自己和全家人試服；同時通過動物實驗，證實該藥對動物內臟亦無損害。
山西名醫李可所創的攻癌奪命湯，其配方就以海藻、甘草為主藥，臨床運用40年。
江蘇名醫朱良春亦從來都是有斯症用斯藥，當用則用，不受“十八反”“十九畏”之類成說的約束。
如果拘於“十八反之說，一方面，許多古方包括張仲景的名方都得不到運用，勢必使許多好的經驗被廢棄失傳，使中醫臨床失去一支攻克疑難頑症的利器；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，它們被誤用後會有中毒、甚至死亡的危險，由於拘泥”十八反“會讓我們忽略它的存在，反而會阻礙對那些可能存在的、真正相反藥物的進一步認識和探索。
僵化的認識與數條的思維，如果以科學法律的面目出現，造成的危害可能更大，讓廣大的中醫藥工作者儘快擺脫尷尬的兩難處境，是對人民的健康真正負責的表現。
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