台北医学大学附设医院医师 赖建仲


一、对类固醇的态度两极化

  在过去，常有门诊病人拿着用过的药盒说：「医生，上次我擦这种
药效果很好，能不能多开几盒一样的药给我？」通常这些药都是药效极
强的类固醇药膏，我们往往得花费许多唇舌才能让病人了解：并不是每
种皮肤病都适合使用强效的类固醇，过度使用或用法不当甚至可能产生
极大的副作用。

  而近一两年来，由于新闻媒体的广为宣传，这类病人已明显减少，
取而代之的是一些过度忧虑的病人，他们忧心忡忡地问：「听说皮肤科
给的药都有类固醇，对身体很不好，你给我的药千万不要有类固醇
喔！」这时我们又得向病人再三解释适度地使用类固醇对某些疾病是必
要的，且可将副作用控制在最小的范围之内。

  面对这两种迥然不同的观念，有时不免慨叹：昔日的仙丹怎么一下
子变成了骇人的毒药呢？当然类固醇还是类固醇，它并没有改变，变的
是患者的观念。类固醇就像一把利刃，用得好足以救人无数，使用不当
却也可能致人于死。所以，正确的使用类固醇是皮肤科医师的基本责
任，而教导社会大众对类固醇有正确的认识─不迷信与过度依赖它的疗
效，但也不会过度排斥，更是皮肤科医师应尽的社会责任。

  类固醇在二次大战后，曾广应用在临床治疗，早期大约是风湿性
关节炎等。开启这医学新页的三位美国学者Hench, Kendall及
Reichstein，还因此得了诺贝尔奖。大约三、四十年前开始使用在治疗
皮肤病，和传统的治疗方法比起来，它的效果令皮肤科医师感到欣喜，
但渐渐地它的副作用也显现出来。类固醇是一群化合物的总称，最早被
使用的是可体松 (cortisone) ，它进入人体内可转变为氢化可体松
(hydrocortisone) 而产生作用，但若仅是局部涂抹则无法转变为氢化可
体松，而不具活性。这几十年来，经由生化学家不断的研究发展，各种
效果更强的类固醇药物一一被制造出来。例如：经过脂化作用可制造出
亲脂性的类固醇，此一步骤即是类固醇能用作外用药膏的重要突破；又
如在类固醇分子的某一碳端上加上氟、氢氧基离子或甲基离子即可改变
其强度。目前市面上各种不同的类固醇外用药不胜枚举，且不断有新药
上市，如何选择一种最合适的药物实在也是一门大学问呢！

二、类固醇为什么有效？

  类固醇为什么会有这么好的药效呢？它的作用机转如下：类固醇
穿透细胞膜后会和细胞质上的受器结合，此结合体会和去氧核糖核酸
(DNA) 相互作用，而制造出某些种类的蛋白质，这些蛋白质具有下列的
作用：

(一)消炎效果 (anti-inflammatory) ：无论是细菌性、化学性、
  物理性、免疫性或紫化性照射所引起的发炎都有效。
(二)抑制免疫 (immunosuppression) ：它可抑制淋巴球的活性而
  阻断淋巴激素 (lymphokinee) 对标靶细胞的作用，因此可
  用来治疗过敏性接触性皮肤炎及扁平苔癣等皮肤疾病。相对
  地，此种免疫抑制的效果也会造成感染的扩散。
(三)抗抑细胞分裂 (antimitotic) ：外用的类固醇能暂时干扰表
  皮细胞内去氧核糖核酸的合成，因此可用来治疗干癣。相对
  地，它也会造成皮肤的萎缩。
(四)血管收缩 (vasoconstriction) ：通常各种类固醇的强度即
  是根据此一作用之强弱来设定。
(五)矿物皮质酮作用 (mineralocorticoid activity)：它具有留
  钠排钾的作用而会引起水肿，但目前已可藉着改变部份结构
  式使这个作用的影响减低。
(六)糖皮质酮作用 (glucocorticosteroid activity) 此即为引
  起库辛氏症候群 (Cushing愀 syrdrome)的原因。
(七)抗代谢作用 (antimetabolic effect) ：过量可能造成肌肉
  或皮肤之萎缩、紫斑及扩张纹。

三、类固醇如何分类

  外用的类固醇药膏依据临床上的试验及它们对血管收缩能力之强
弱，可以划分为四级，强度以第一级最弱，依序递增，第四级最强。熟
悉药物的分级制度可使皮肤科医师在治疗患者时更加得心应手。（也有
人将之分为七级，药效最强者归于第一级，最弱者归于第七级，此种分
级法和前述分级法虽然相反，但基本精神还是一致的。）

  此外,有些药膏除了类固醇的成分外，还会加入其它成分，做成复
方药膏。例如：(1)加入柳酸 (salicylic acid) 或尿素 (urea) ：可使
角质层溶解，使药物更容易被皮肤吸收以增强效果。(2)加入抗生素：可
用以治疗或预防细菌感染，但需留意有一些抗生素会产生过敏性之接触
性皮肤炎。(3)加入抗霉菌药物：可用以预防霉菌感染；但若病灶已确知
为霉菌时则应避免使用这类复方药膏，因为它无法使霉菌彻底被杀死，
反而还可能恶化病况；因此这类药物因限用于易受霉菌感染处（如腋
下、胯下）的湿疹病灶。

  总之，皮肤科医师宜小心使用这些复方药膏，应该清楚确认皮肤病
灶的原因、使用这类药物的目的，也应能正确预知使用后的反应。至于
一般科的医师及病人，切忌抱持「乱枪打鸟」的心态，在不知道正确诊
断的情况下任意使用，如此不但无法治愈病灶，更会改变原本典型的病
灶表现，增加诊断及治疗的困难。

四、如何给类固醇？

  了解了类固醇的作用机转，强弱分类后,接下来让我们来谈谈该如
何选择适当的类固醇来治疗皮肤病。类固醇给予的方法有下列三种：

(一)系统性给予（口服、肌肉或血管注射）：急性期的湿疹、接
  触性皮肤炎、药物疹、自体免疫性疾病（如：天疱疮、类天
  疱疮、系统性红斑性狼疮…）常需以系统性给予的类固醇才
  能控制。

(二)外用：大部分的病灶如湿疹、扁平苔癣、干癣、玫瑰糠疹、
  白斑…都可用外用的类固醇药膏治疗。至于该选择哪一种强
  度的药膏，有两大因素需列入考虑：疾病本身的严重程度与
  发生部位。慢性湿疹、扁平苔癣、干癣等常需使用较强的药
  膏；白糠疹、玫瑰糠疹通常以弱效或中效的药膏即可控制。
  药物穿透皮肤的能力取决于皮肤的部位，角质层愈厚的皮肤
  对药膏的穿透能力愈差，脸部的角质层最薄，腋下、胯下等
  屈曲处次之，躯干及四肢再次之，手掌、脚掌与头皮最厚，
  因此脸部的湿疹宜用第一级的类固醇，而手掌、脚掌的湿疹
  则需第四级的药膏才有效。另外要特别留意的是，胯下、腋
  下等屈曲部位由于有较高的温度及湿度，会产生类似密封的
  效应而更增加药物的经皮吸收效果，因此宜尽量避免用到第
  三级或第四级强度的类固醇。

(三)病灶内注射：针对蟹足肿、结节性湿疹、肥厚性扁平苔癣等
  疾病，病灶内注射可跳过经皮肤吸收的步骤，药物直达病灶
  内以产生较理想的疗效。但施行注射时切忌过量或打入皮内
  以免造成皮肤萎缩。

五、类固醇的副作用

类固醇可能产生的副作用在此作一个整理：

(一)局部的副作用：在脸部容易产生微血管扩张，在胯下或腋下
  容易产生皮肤萎缩或扩张痕，在手背或前臂背部容易产生紫
  斑或皮肤萎缩。

(二)痤疮、毛囊炎

(三)感染：类固醇会抑制人体的免疫能力而使患者易受细菌、病
  毒或霉菌之感染，也会使原本已存在的感染更为恶化。

(四)肾上腺素的抑制：一般而言需要长期使用第三级或第四级的
  外用类固醇，或长期服用或注射类固醇才会引起，但婴儿由
  于体表面积对体积的比例较高，远较其他人更容易产生这种
  副作用。

(五)青光眼：长期在眼睛周围使用类固醇药膏会引发青光眼。

(六)过敏反应：对单纯的类固醇成分过敏的机会较小，但若药膏
  内加入抗生素、防腐剂、香料等，则可能引起过敏反应。

六、有智慧地使用类固醇

  在皮肤科的领域里，类固醇扮演着举足轻重的角色，它的治疗效
果至今很少有其它药物能与之匹敌，甚至有的疾病非得靠它才能治愈，
但由于它有不少副作用，稍一不慎，很可能就对人体造成伤害。大部分
的皮肤病没有立即的生命危险，国人又常喜欢自己当医生，皮肤有问题
时往往自己到药房买药膏来擦，或是把以前用剩的药膏，甚至把家人朋
友的药膏拿来擦，也不管正确的诊断是什么、皮肤的病灶在哪里，等到
病情恶化时才找皮肤科医师诊治。此外许多皮肤病无法完全根治，常会
反复发作，有的病人在求诊一两次后，便失去耐性，每次到门诊便要求
拿相同的药，或是自行到药房买相同的药，而忽略了皮肤病是千变万化
的。即使是相同一种病，严重的程度、发生的部位都不尽相同，有时甚
至会有几种病合并发生的情况，因此所用的药也应随病况不同而改变。
总之，皮肤有任何问题时，都应迅速找皮肤专科医师诊治，以期
作出正确的诊断，并定期追踪治疗，以利医师评估病情之进展并可防止
药物副作用的发生。病患也应遵照医师的指示用药：口服药勿擅自增量
或减量；而外用之类固醇药膏对脸部、腋下或胯下病灶宜特别谨慎，不
宜过量，也不应擅自涂抹于青春痘、病毒感染、细菌感染或霉菌感染引
起的皮肤病灶，不要将自己的药膏和他人分享，尤其不要随意涂抹于婴
幼儿的皮肤。若是经治疗后未达预期中的改善，就应再回门诊求诊。医
师是人而非神，再高明的医师偶而也有误诊的时候。保持正确的就医观
念及良好的医病关系，方可使病人得到最好的治疗且使药物的副作用减
至最低。