流行性感冒防治的新策略
作者：黃國晉醫師

楔子：感染流行性感冒病毒後，約24小時至72小時之後才會開始出現症狀。因病毒種類及個人會有不同的症狀，常見的症狀包括發燒、頭痛、肌肉酸痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽等，但通常在一星期內會康復，而免疫力較差者，如老年人或慢性病病患等，比較容易發生肺炎、急性支氣管炎、腦炎、抽搐、中耳炎及肌炎等併發症，並增加其住院率及致死率，所以流行感冒疫苗對免疫力較差者扮演了很重要的角色。

病毒學與臨床症狀

　　流行性感冒是由病毒所引起的，分為A型、B型及C型三種，根據病毒表面的兩種蛋白─血球凝集素（簡稱H）及神經胺?（簡稱N），可將A型流感病毒再分群，目前A型流感共發現十五種H和九種N，其分群可以H及N來表示，例如：H1N1，H1N2及H3N2等。B型流感則變異較少，僅有一種H及一種N，不過彼此間的胺基酸序列仍可能有些微的差異。B型流感只感染人，因此只會造成區域的流行，但A型流感可跨越物種感染，因此難以根除。A型病毒所引起的症狀也較為嚴重，並易造成大規模的流行。在北半球，大部份的 流行出現在每年的11月到隔年的2月。流行性感冒乃經由空氣傳染，病人可傳染給別人的時間平均長達8天，因此患有流行性感冒的人，應避免出入公共場所，以免擴散傳染。感染流行性感冒病毒後，約24小時至72小時之後才會開始出現症狀。因病毒種類及個人會有不同的症狀，常見的症狀包括發燒、頭痛、肌肉酸痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽等，但通常在一星期內會康復，而免疫力較差者，如老年人或慢性病病患等，比較容易發生肺炎、急性支氣管炎、腦炎、抽搐、中耳炎及肌炎等併發症，並增加其住院率及致死率。

流行性感冒的診斷

　　流行性感冒必須和其他病毒造成的一般感冒區分。相較於一般感冒，流行性感冒通常發燒溫度較高，此外頭痛、肌肉酸痛、全身無力、食慾不振及乾咳等症狀較常出現，而鼻塞、打噴嚏及喉嚨痛則相對來說較少；病史及社區流行的資料有助於正確的診斷，然而確定診斷仍須靠實驗室檢查。檢驗方法可分為四大類，包括病毒分離、檢測病毒蛋白、檢測病毒核酸及血清學檢驗等。病毒分離雖然為實驗診斷的黃金準則，但是檢驗結果不夠快，無法用在個人抗病毒治療或感染的控制上。偵測病毒蛋白的檢驗方法則是目前的新寵，雖然敏感度比不上病毒培養，但其耗時短容易操作，可在一小時內得到結果，較適用於投予抗病毒藥物的依據，目前國外的產品包括Directigen? 、Flu OIAR、ZstatFlu?及QuickVueR等4種，但只有Directigen?可區分A或B型病毒感染。

流行性感冒疫苗

　　世界衛生組織每年會分析散佈世界各地，一共110個流感監測站所送回的標本，判斷何者可能造成即將來臨的感染，並在二月時提出三種流行性感冒病毒做為製造疫苗的基礎，通常包括兩種A型和一種B型流感病毒。今年為A/Moscow/10/99(H3N2)-like（A型莫斯科株流感病毒）、A/New Caledonia/20/99（A型新加勒多尼亞株流感病毒）(H1N1)-like（A型新加勒多尼亞株流感病毒）及B/Sichuan/379/99-like（B型四川株流感病毒）三種。應施打流行性感冒疫苗的對象包括：(1)年齡超過65歲；(2)長期居住於安養機構或慢性病院；(3)有慢性心肺疾病（包括氣喘）；(4)過去曾因慢性病（如糖尿病）、血色素疾病、腎臟病或免疫功能障礙（如藥物或HIV感染）接受治療者；(5) 6個月至18歲需長期服用阿斯匹靈者等，此外健康照顧提供者如醫療專業人員及看護等，也建議施打。流行性感冒疫苗的副作用，最常見的反應是接種部位局部疼痛、紅腫，另有少數出現發燒、肌肉痛及倦怠感等。根據台大醫院的研究發現，國人接種流行性感冒疫苗副作用最多的是疲倦，其次為發燒與局部不適等。接種流感疫苗後，須注意多喝開水、充分休息及攝取均衡的營養，必要時醫師會給與退燒藥（阿斯匹靈除外）。目前注射用的疫苗是由雞的胚胎培養出來，經過去活性的過程所製造的非活性疫苗，因此下列情況則不能接種流感疫苗，包括：(1)已知對蛋之蛋白質或疫苗其他成份過敏者；(2)年齡六個月以下者；(3)其他經醫師評估不適合接種者；(4)過去注射曾經發生不良反應者，而發高燒或急性疾病時，宜予延後接種。目前亦有研究人員嘗試使用減毒活性疫苗的鼻噴劑，活性疫苗的好處為其不但能產生保護抗體，並且可活化T細胞，因此對相似的病毒種類也可產生保護力。

抗流感病毒的藥物

　　Amantadine是第一個由美國食品藥物管理局（FDA）核准用於預防（1966年）及治療（1976年）A型流行性感冒的藥物，可用於大於一歲的患者身上。Rimantadine也在1993年由美國FDA通過，在一歲以上患者可用於預防，在成人可用於預防及治療A型流行性感冒。此兩種藥物可干擾A型流行性感冒病毒的複製，其機制是透過抑制M2離子通道。但M2蛋白只存在於A型流感病毒上，故此藥並不影響B型流感病毒。雖然使用上，Amantadine和Rimantadine價格便宜並且有效，但由於其對B型流感病毒無效，且易產生抗藥性，故使用上較受限制。Amantadine和Rimantadine皆由腎臟排泄，在成人的治療及預防劑量皆為每天200mg，使用在老年及腎功能異常的人身上要減少劑量。

　　Zanamivir（RelenzaR）及Oseltamivir（TamifluR）為神經胺?抑制劑，可阻止新形成的病毒從感染細胞釋出，降低流感病毒的散播率，並可使上呼吸道黏膜易於將病毒去活化。這些藥物並不會影響疫苗產生抗體的作用，也較不易產生抗藥性。Zanamivir口服吸收差，故採吸入劑型，需要衛教以達確實的使用；在氣喘及慢性阻塞性肺疾者，可能會造成氣管痙攣及肺功能降低的副作用，可用於治療七歲以上的流感病患。代謝上，主要由腎臟排泄。研究顯示，Zanamivir用於症狀出現三十六小時內的患者身上，其症狀可減短一天半；在高危險群病人身上，Zanamivir可縮短症狀持續的天數，同時也可減少併發症及抗生素的使用。Zanamivir也可用於預防成人感染流行性感冒（每天10mg服用四星期），可減少31％的感染率。Oseltamivir此藥在今年正式引進台灣。口服吸收效果好，因此服用上較Zanamivir方便。其屬前驅藥物，可由肝臟快速轉化成活性代謝物，此活性物不再經過代謝而直接由腎臟排出。成人的治療劑量為每次75mg，一天兩次，連續服用五天，越早服用效果越好，最好是在症狀出現四十八小時內服用。在腎功能異常時，必須調整劑量。一些研究顯示，Oseltamivir 75mg每天一到兩次，使用六週，可有效預防流行性感冒。在治療上，Oseltamivir可縮短流感病程，提早2～3天回復正常活動力，減輕流感症狀的嚴重度，並降低鼻腔內病毒數目，及縮短病毒散播時間，在服藥二十四小時內即可觀察到治療效果。同時，亦可減少氣管炎、肺炎、中耳炎和鼻竇炎等併發症。至於副作用最常見的為噁心和嘔吐，這些現象通常是短暫的，且多發生在服用第一個劑量時，若與食物一起服用，則可減少這些副作用。

結語

　　隨著各種抗病毒藥物的發展，使得我們在預防及治療流感上有更多的選擇，然而注射去活性病毒的流行性感冒疫苗仍是目前預防流感最有效的方法。兩種對抗A型流感的藥物─Amantadine 和Rimantadine，價格便宜且使用經驗豐富，但缺點為只可用於預防及治療A型流行性感冒，對B型則無效，同時易產生抗藥性。新一代的藥物—神經胺?抑制劑，包括Zanamivir（RelenzaR）及Oseltamivir（TamifluR），對於A及B型流感皆有效，可用於預防及治療，但價格較昂貴，且在老年人、兒童及高危險群病人身上使用經驗上較為不足，仍需進一步資料。