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马偕纪念医院 王苍恩医师
「那个阿婆又在吐剑光了！」年轻的见习医师，匆匆忙忙跑来报告着。
「什么吐剑光，吐血就吐血，霹雳布袋戏看多啦！等一下家属听到不高兴，会给你一阵排头。」「病人现在血压如何？」「陈医师，赶快跟我过去看看，处理一下。」恰巧在病房的总医师，大声的说着。
说是民主时代，但在带有师徒制的医疗体系里，还是有阶级味道存在。住院医师管实习医师，总医师带住院医师，主治医师指挥、指导这年轻些医师，主任更是这群白袍的统领。
一声令下，病房有空的住院医师、实习医师就跟着总医师到病床边去了。
到底阿婆是什么病，吐血吐的以吐剑光来描述。看了病人状况，病历翻阅下来，大家心中就明了了。这六十出头的阿婆，该说是女士，前几个月因为胆结石合并急性胆囊炎，接受紧急手术治疗时，才发现有肝硬化与慢性Ｃ型肝炎。手术后状况虽然还不差，但发生过一次上消化道出血，解了黑便，内视检查发现有严重食道静脉曲张，以及几个小小的胃溃疡。当时医师就认为出血可能是来自于食道静脉曲张，建议接受治疗。可是这位女士畏惧接受内视镜治疗，老是以刚开完刀为藉口，拒绝再治疗来预防出血，甚至出院后就不再复诊，据说怕医师一直要她进行内视镜治疗术。
天不从人愿，前几天，不出专业医护人员所料，果真吐血住院了。经治疗后情况好不容易才稍稳定，预计近日内可出院，没想到又吐血了！
为何肝硬化患者会有吐血的并发症？其实这就是肝硬化主要的并发症，肝门静脉高压与食道静脉曲张(又称静脉瘤)。它们又是如何形成？该如何处理？
一般人体的循环是由心脏、动脉、器官微血管、静脉再回流至心脏。假若某个器官微血管汇集至静脉后，不直接流回心脏，却先到另一器官微血管系统，就称作的门脉系统。在腹部里的消化道与肝脏间就有如此一个肝门静脉系统。腹腔内大部分肠道与脾静脉血流汇流后，就不是直接流回心脏，而是先到肝脏，再经肝静脉回到体循环系统。而这条血流路径出问题时，譬如肝门静脉有了阻塞，肝硬化血流不顺畅等等情况，血流则必须另寻出路回流到心脏。这些原本不重要的小捷径，就渐渐扩大，形成所谓的侧枝循环。这些血流捷径，主要有几处，包括经由胃上端和食道血管流到奇静脉到心脏，经肚脐圆静脉、上下胃皮静脉，肛门附近的静脉窦回至心脏等。（如图）
这中间胃上端和食道下端处的血管原本非常纤细，更走在表浅层，当肝硬化或其他原因造成肝门脉压力上升，大量血流就会使得血管逐渐扩大，形成静脉瘤，或说是静脉曲张。此处由于恰巧于胃食道交接处，因解剖生理结构等因素容易破裂，造成了静脉曲张出血。打个比方说，高速公路塞车，只好走替代道路，当车辆大、流量高，替代道路又是羊肠小径时，不是把路面压坏，就是出意外把车子撞坏。胃上端和食道处的血管即是这先天不良的替代道路，倒楣的替死者。这道理说来轻松，不过场景换到人体，就一点也轻松不起来，过去肝硬化患者的死亡原因，四分之一到三分之一，都就是因吐血往生的。
对于静脉曲张的治疗，可分几个方向来探讨。第一是急性出血时的治疗。急性出血时可注射血管增压剂、体抑素等，前者使血管缩收，减少脏器血流来止血。后者体抑素，经由抑制一些肠道荷尔蒙，减少血流达到止血目的。这两种药物目前都广为使用中。另一种手段就是内视镜治疗术，又有硬化治疗术与结扎法，硬化治疗是利用胃镜，以特殊注射针将硬化药剂打入食道静脉瘤内使其阻塞。结扎法也是使用胃镜，以特殊橡皮筋绑静脉瘤使其萎缩。两个方式都是不择手段的将出血的血管塞扎起来，再换个比方，这方法又有如大禹的老爸，鲧治水，采围堵政策，把血管塞止住，当然不再流血，虽然是治标不治本的方法，在急性出血时候无论止血或是希望减少出血机会却是相当有效。
也有人采更激进手段，直接剖腹开刀，将食道截断，剥除清掉血管后再接回，一牢永逸。也有以外科手术做血流分流，好像高速公路塞车了，那另外辟建几条新路，即可舒缓车流了。这些外科手术效果通常很好，在七零、八零年代流行过一阵，只可惜手术风险相当高，常不成功就成仁，加上内视镜治疗术的发展，外科治疗静脉曲张出血就逐渐式微了。
除了内视镜与外科开刀外，也有一些药物可用，其机转是藉由不同药理作用，使肝门脉血流量减少，或者降低血管阻力，以降低肝门脉内的压力，继而减少了破裂出血可能。这些药物虽说有某些程度的效果，但仍令人难以满意，也有些禁忌与副作用，目前认为还可接受的有效药物有propanolol与 isodil。前者可降低心脏血流输出量、降低心博数，使脏器血管缩收，血流减少，因而使肝门静脉的血流、压力降低，达到减少出血效果。但须注意得使心脏血流输出与心博降到一定程度才有用，因此患者容易有低血压的毛病发生，临床上东方黄种人对此propanolol似乎比西方人更敏感，剂量稍高可能就会自觉不适。在急性出血时也不适宜使用，因为会抑制心脏对出血的代偿反射，反而带来危险，因此以用来预防出血为主。不过仍有争议的是，虽然它能有效减少1/3以上的再出血，但对患者存活时间似无影响。isodil可扩张静脉系统，再导致心输出量减少，脏器血管缩收来达到疗效，虽然一直有研究认为这也是个有效的治疗，但并非所有的学者都认同。所以在药物治疗食道静脉曲张上，医界还有很多要努力的空间。
这种种方法除了治疗急性食道静脉曲张破裂出血的患者外，对有食道静脉曲张，从未出过血的人给予预防性治疗，近年也有许多文献报告着。只能说百家争鸣，各有道理。临床上更见到这些方法混合使用，例如先进行结扎术，再以硬化注射处理剩下的小静脉瘤，同时也给口服propanolol来预防再出血。所以研究也愈来愈难做。无论如何，治疗方法虽有多种，我们临床医师必须以患者最大利益来考量，只要有用就该劝病人接受治疗。
「这女士若早些时日接受内视镜治疗，说不定现在出血就不会如此厉害。」「此外临床上，要注意发现食道静脉瘤，只能说是有肝门脉高血压，不能因此就遽而诊断为肝硬化，事实上，门脉高血压的原因不下一、二十种，肝硬化只是其中的一种而已。台湾因为Ｂ型肝炎Ｃ型肝炎引起的肝硬化太多了，一看到食道静脉曲张，就直接想到肝硬化。虽然对的机会大，但在治疗前还是以其他检查确认一下，总是没错。」这总医师一边检查患者，开着处方，一边交代护士执行医嘱。口中更碎碎念着这些医学知识，教导着年轻医师，也解释着给旁边焦急的家属知晓。
医疗体系里的阶级，有时看来似乎蹒吁，但知识、经验的传承就在其中。
医疗专业的建议通常是有道理的，虽然医学仍有力不足处，但大家总是以现今最有效的方法努力着。不过许多状况发生是否，却是握在患者自身的手中。
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